舟山市普陀葆仁堂醫療有限公司
診所管理制度
第一章 診所工作制度
1、門診工作人員必須儀表端正，著工作衣和亮牌上崗。
2、診察過程應認真仔細，服務態度良好，及時予以檢查,作出診斷或初步診斷，并給予合理治療。
3、及時規范地書寫醫療文書，記錄應用鋼筆，要字跡清楚，描述準確，不準涂改。應使用統一的門診登記簿、病歷、處方、收據等。
4、嚴格按《處方管理辦法》書寫處方。
5、切實履行知情告知義務，如有需要，應要求病人或家屬在醫療文書中就告知內容簽字確認。
6、認真完成衛生部門下達的各項工作任務，嚴格執行各種登記報告制度和35周歲以上首診測血壓制度，積極開展對病人和群眾的健康教育。
7、嚴格執行診所感染管理控制制度及各種技術操作規范，防止所內感染和差錯發生。
8、保持診所環境整潔，診所內嚴禁吸煙。
第二章 醫生崗位職責
1、在診所負責人的領導下，擔任門診的值班工作。
2、對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的其他檢查工作。
3、負責書寫患者的健康檔案、診療登記和門診觀察診療記錄。
4、對急癥、重癥及疑難病癥及時報告負責人，及時會診、轉診。
5、開展對慢性病患者，老年人和殘疾人的醫療康復服務。
6、認真執行各項規章制度和技術操作常規，進行各種重要檢查和治療，嚴防差錯事故。
7、認真學習，運用國內先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法、參加科研工作并及時總結經驗。
第三章 護士崗位職責
1、儀表端莊，舉止大方，態度和藹。
2、做好病人的溝通和交流工作，做好心理護理，了解患者的需要及要求，經常把病人的情況反饋給主管醫生，并向病人進行飲食、生活習慣等方面的指導。
3、打掃診室衛生，保持診室診床的整潔、舒適。
4、負責診所物品的消毒工作，保證物品安全、正常的使用。
5、經常檢查和校正設備，保持設備性能良好。
6、負責器械和醫療設備的管理。
第四章 西藥房工作制度
1、藥房工作人員要嚴格執行處方管理制度，必須憑本診所醫師簽字的處方調配發藥。
2、收方后應核對處方內容、姓名、性別、年齡、劑量、服用方法、配伍禁忌、醫生簽字等，確認無誤后方能調配。
3、遇有藥品用量用法不妥或有配伍禁忌處方時，必須由醫師更正后再調配，藥房工作人員不可擅自更改處方內容；凡處方不符合規定有權拒絕調配。
4、如因治療需要而超過劑量用藥，醫師應在超劑量處簽字，以示負責，否則藥房工作人員可拒絕調配。
5、藥房內要整潔，藥品、物品放置有序。
第五章 西藥房人員崗位職責
1、積極配合診所開展服務工作。
2、負責藥品的預算、采購、保管、登記、統計和處方調配等工作。
3、檢查貴重藥品和其他藥品的使用情況，發現問題要及時研究處理，并向領導匯報。
4、負責檢查購進藥品的質量，杜絕假劣藥品進入。
5、認真鉆研業務技術。
6、認真執行各項規章制度、技術操作規程，嚴格管理貴重藥品，嚴防差錯事故。
第六章 中藥房工作制度
1、收方后詳細審查處方內容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服用方法、禁忌等，確認無誤后方能調配。
2、遇有藥品用量、用法不妥或有禁忌處方等錯誤時由配方人員與醫生聯系更改后再進行調配。
3、調配處方時要認真檢查戥秤，防止差錯事故發生。
4、中藥方劑需先煎、后下、沖服、烊化等，特殊用法的藥品必須單包注明以保證中藥湯劑質量。
5、發藥時應耐心向患者說明服用方法，注意事項。
6、補充藥斗藥品時，必須細心核對。
7、保持室內清潔衛生，非藥房人員不得人內。
第七章 中藥房人員崗位職責
1、負責門診中藥房處方的調配、核對。
2、配方前需做好操作臺清潔、計量工具校準工作。
3、 準確稱量，嚴禁用手估量抓藥。
4、根據《浙江省中藥炮制規范》的規定，對處方中有先煎、后下、包煎、烊化、沖服、另煎等特殊用法的飲片必須加于表明。
5、配方完畢后由核對員檢查校對，確保無誤后包藥。
6、保持工作區域內衛生整潔。
第八章 藥品管理制度
1、藥劑人員應根據藥品庫存、近期使用趨勢和往年同期消耗情況，定期編制采購單，經有關領導批準后組織采購。
2、嚴把采購質量關，堅持按主渠道進藥，不進“三無”及偽劣藥品和非藥品。購進藥品要有合法的票據。
3、供貨商檔案完整、證書齊全，包括加蓋企業原印章的藥品生產經營企業執照復印件、藥品生產經營企業的GMP或GSP認證證書復印件、藥品銷售人員的單位授權委托書、身份證復印件、藥品質量保證協議。購入進口藥品要有加蓋供貨單位原印章的《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊證》和《進口藥品檢驗報告書》復印件隨貨同行。
4、藥劑人員必須認真做好藥品驗收工作，仔細核對品名、規格、數量、批準文號、生產批號、有效期限、外觀質量、包裝情況等項目，逐項填寫藥品驗收入庫記錄，驗收合格后方可入庫。
5、庫存藥品應保證臨床用藥需要，并避免積壓、過期，庫存量一般為2～3個月的消耗量。應確保搶救藥品供應。
6、庫房建筑必須堅固、干燥、通風，防鼠、防蟲、防潮、冷藏等設施完好。藥品分區、離地儲藏，定期養護、盤點，做到保管完好、帳物相符。
7、調配處方應做到四查十對，核對處方內容無誤后，方可調配。
7.1一查處方，對科別、姓名（含性別）、年齡；
7.2二查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；
7.3三查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；
7.4四查用藥合理性，對臨床診斷。
8、處方調配要細心、迅速、準確，核對雙簽名。
9、發現有配伍禁忌藥品，不得發藥。有用法、用量不正確的處方，應退回重寫或修改，修改處應有簽名。
第九章 消毒管理制度
1、嚴格執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。
2、按照批準的診療范圍購置必須的消毒、滅菌設施，并保證正常使用。
3、嚴格執行無菌操作，體溫表、壓舌板、針灸針以及口腔用醫療器械要一用一消毒，防止醫源性交叉感染。
4、清潔無菌物品與污染物品分開存放，標簽明顯。污染區必須安裝有紫外線燈，以便于空氣消毒。
5、加強對工作人員的消毒技術培訓，掌握消毒知識，嚴格消毒管理。
6、醫務人員上班時要衣帽整潔，診療活動必須嚴格執行無菌要求。在患傳染病時應停止診療活動。
7、發現感染性疾病暴發、流行時，及時報告當地衛生局，并采取有效消毒措施。
第十章 手衛生管理制度
1、醫務人員在下列情況下應當洗手（洗手指征）
1.1直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；
1.2接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
1.3穿脫隔離衣前后，摘手套后；
1.4進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
1.5手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
2、醫務人員洗手的方法
2.1采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；
2.2取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
2.3認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：
（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。
（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。
（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。
（4）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。
（5）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。
（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。
（7）必要時增加對手腕的清洗。
2.4在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。
2.5注意事項
（1）洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。
（2）洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。
（3）手洗凈后應用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。
（4）手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
第十一章 門診日志登記要求
1、建立門診日志，詳細登記接診病人相關情況。
2、門診日志要按照日志規定的項目填寫詳細、齊全，內容要保證真實可靠。
3、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，及時上報疫情。
4、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內容（如：姓名、性別、年齡、發病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細住址等），14歲以下兒童要登記家長姓名及病人其所在學校、班級等內容。
5、要經常核查所登記的門診日志，發現問題及時補充、改正。
6、年度結束后，對全年的門診日志核查無誤后，按規定要求存入資料室，以備后查，在貯存過程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。
第十二章 門診病歷制度
1、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷，應使用藍黑墨水或碳素墨水，中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范、使用規范醫學術語、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。
3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
4、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
5、門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
6、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
6.1初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
6.2 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
7、門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
第十三章 傳染病登記報告制度
1、醫務人員是傳染病的法定報告人，應嚴格執行《中華人民共和國傳染病防治法》和衛生部《傳染病信息報告管理規范》，認真做好傳染病登記、報告工作，不得瞞報、遲報、謊報。
2、正確填寫傳染病登記表、報告卡，使用鋼筆或圓珠筆，要內容完整、準確，字跡清楚，住址詳細記錄到行政村、自然村，兒童應填寫監護人姓名，不得有缺項、漏項。
3、醫務人員在診治醫療過程中發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內以最快的通訊方式報告區疾控中心和當地衛生院，并于2小時內寄送出傳染病報告卡。
4、對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內向區疾控中心寄送出傳染病報告卡。
第十四章 感染管理控制制度
1、醫務人員上班時應穿清潔工作服，至少一周更換一次。
2、醫務人員應嚴格執行無菌操作規程，無菌操作時應戴口罩和帽子，操作前后均要洗手，必要時用消毒液浸泡或戴手套。
3、無菌器械、體溫表、壓舌板等必須嚴格消毒，浸泡消毒的，使用前需用無菌生理鹽水沖洗；使用后須流水沖、刷、洗，消毒備用。材料、材料容器、持物鉗要定期消毒。
4、應每日進行空氣消毒和拖洗地面，治療椅、操作臺及各種器械、物品每日用消毒液擦拭1次。抹布要專用，定期消毒。
5、浸泡消毒時，器械應先入消毒盤浸泡，達到消毒時間后，轉放無菌盤浸泡或保潔。
6、高壓消毒時，必須達到各種物品所要求的溫度和消毒時間，如消毒指示標志顯示消毒無效，應重新消毒。
7、各種消毒登記必須項目齊全、內容真實、及時準確、填寫規范。
8、醫務人員患傳染病或感染性皮膚病時應停止工作。
9、應加強醫務人員個人防護，防止被感染事件發生。
10、定期開展物體表面、空氣、醫護人員手指表面檢測，定期進行器械消毒效果監測。
第十五章 醫療廢物管理制度
1、醫療廢物必須由取得當地衛生行政部門和環保部門頒發的衛生許可證、經營許可證的集中處置單位統一收集處置，不得出售給他人或交由他人收集處理。
2、醫療廢物應分類放置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內，須有明顯的警示標識和警示說明。由專人應用專用的轉運工具按照確定的時間、路線轉運指定貯存地點。
3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物須分類放置。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當標簽上注明。
4、使用過的一次性醫療用品必須就地進行毀形。
5、銳器不應與其他廢棄物混放，用后必須安全地放入銳器盒中。
6、傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾應按照醫療廢物進行管理和處置，產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物應當按照《消毒技術規范》規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。
7、禁止丟棄醫療廢物或將醫療廢物混入生活垃圾中，禁止在非貯存地點堆放醫療廢物。
第十六章 發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時的應急預案
為加強醫療廢物管理工作，及時和正確處理醫療廢物污染事件，特制定本醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時的應急預案。
1、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當及時采取緊急處理措施。
1.1確定流失、泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。
1.2組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄漏、擴散的現場進行處理。
1.3.對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應當盡量減少對病人、醫務人員、其它現場人員及環境的影響。若有特別危險物品的，要撒離所有與清理工作無關的人員。
1.4采取適當的安全處置措施，對泄漏物及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。
1.5對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。
1.6工作人員應當做好衛生安全防護后進行工作。
2、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告。
3、發生需提供醫療救護和現場救援的重大事故時，應當在24小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并根據《醫療廢物管理條例》的規定，采取相應緊急處理措施。
4、發生醫療廢物導致傳染病傳播或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時，應當按照《傳染病防治法》及有關規定報告，并采取相應措施。
4.1發生銳器傷或被血液、其它體液的污染傷口時，應及時進行傷口處理，立即采取嚴格的消毒清創，同時進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
4.2被HBV陽性病人的血液、體液污染傷口或污染的銳器刺傷后，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者全程接種乙肝疫苗。
4.3被疑似或確認的HIV陽性者的血液、體液污染傷口或污染的銳器刺傷后，按《艾滋病防治條例》的規定及時處理。
4.4處理工作結束后，應當對事件的起因進行調查，并采取有效的措施預防類似事件的發生。
第十七章 醫療安全管理制度
1、認真學習并嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，依法開展診療活動。
2、努力提高醫療安全意識，牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。
3、嚴格交接班管理，接班人員未到，當班者不得離開崗位。
4、嚴格執行病歷書寫規范，及時、準確、完整地書寫門診病歷。
5、堅持知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權和決定權。
6、嚴格執行四查十對，嚴防發錯藥，不發配伍禁忌或不符合規定的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要及時退回，由醫師更正后方能發藥。
7、加強應急管理，定期檢查搶救藥品、急救器材，藥品器材做到定位置、定品種數量、定人管理、定期檢查，使之處于應急狀態。
8、嚴格執行各項規章制度，加強崗位技術培訓。
9、嚴格執行醫療事故防范和處理預案，防患于未然。嚴格執行重大醫療過失行為和醫療事件報告制度，發生糾紛，及時上報，妥善解決。
第十八章 重大醫療過失行為和醫療事件登記報告制度
1、發生重大醫療過失行為、醫療缺陷和醫療事件（事故、糾紛）應立即逐級上報，嚴禁避重就輕甚至隱瞞不報。
2、過失、缺陷、事故、糾紛一旦發生，應立即采取挽救措施，使不良后果控制在最小程度或避免不良后果發生。
3、應認真做好醫療過失行為和醫療事件登記工作，認真填寫醫療過失、醫療事件登記表，如當月無缺陷事故也應填寫報表并注明“本月無差錯事故”。
4、發生醫療缺陷/事故，應對發生缺陷/事故的原始物品、資料保留或封存，必要時對現場和實物予以保護。
5、發生非正常病人死亡，應立即電告區衛生局，以防不測。
6、應組織有關人員對本單位所發生的缺陷/事故進行全面討論定性，作出相應處理，按季登記上報區衛生局。缺陷、事故、糾紛責任人應有書面材料、簡述發生經過、造成原因、今后應吸取的教訓，并存入技術檔案內。
7、對及時發現缺陷/事故隱患，避免缺陷/事故發生者，給予適當的物質獎勵。
第十九章 醫療事故防范和處理預案
為加強醫療安全的管理、防范和處理工作，根據中華人民共和國國務院《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例）及省、市衛生行政部門的有關規定制定本預案。發生醫療事故或可能為醫療事故的醫患糾紛時，應當按本預案的規定及時妥善處理。
1、采取積極措施加強有關法律法規培訓和醫療事故預防及處理的培訓，加強相關規章制度的落實。
2、醫務人員在醫療活動中應當嚴格遵守衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范及常規和本單位的規章制度，不斷強化醫療質量和醫療安全意識，避免發生醫療事故。
3、診所負責人應對發生的醫療事故或重大醫療過失行為，按照預案及時采取措施。
4、醫務人員在診治過程中應當將患者的病情、醫療措施和醫療風險如實告知患者，并在病歷中作記錄，危重病情或重要情況的告知必須有被告知對象的簽字。神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人；因實施保護性醫療措施不宜直接告知患者的，可以告知患者委托的被告知人，但應當請患者簽署《病員告知委托書》。18周歲以下的未成年患者，應當直接告知患者的監護人。因患病等原因導致無法正確表達自己意思的患者，可以告知患者的監護人或其它近親屬，但對患者無法正確表達自己意思的情況應當作記錄。
5、醫務人員應當努力提高業務水平和醫患溝通技巧，對病情、醫療措施和醫療風險的告知應當力求全面而準確，避免因告知不當而導致的醫療糾紛。患者或其他被告知對象對告知過程中的醫療疑問及咨詢，醫務人員應當給予及時解答，解答過程應當耐心細致，態度友善，醫務人員不得以任何借口拒絕回答問題或對患者及其親屬態度粗暴。
6、對患者實施的診療護理措施應當符合診療護理規范和常規。
7、醫務人員應當嚴格按照病歷書寫規范如實書寫病歷，嚴禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷，嚴禁偽造、銷毀病歷。病歷中涉及診療措施、不良反應的描述、醫療風險告知等客觀事實部分出現筆誤的，應當及時重新書寫；不能重新書寫的，應當在保持筆誤部分字跡清晰的情況下用紅筆修改并寫明更正日期和簽名。
8、所采購的藥品必須符合《中華人民共和國藥品管理法》及其他衛生、藥品管理法律法規的規定，應嚴格執行藥品管理制度，嚴禁購入假藥、劣藥，嚴禁使用變質、過期藥物。
9、處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。應堅持不是醫療事故不賠償的原則。
10、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向診所負責人報告，負責人應當及時向上級部門報告。
11、發生或者發現醫療過失行為，醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
12、醫務人員應當采取必要防備措施防止患者或其家屬搶奪病歷資料的原件，發生搶奪病歷原件的情況時，應當及時向上級部門匯報。
13、發生醫療事故爭議時，在雙方協商階段，在患者同意的條件下，醫療機構可以和患者共同申請醫療事故鑒定。
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